atonia uteri

ATONIA UTERI

A.    Definisi

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi placenta setelah bayi dan placenta lahir, hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik. dengan darah berwarna merah tua karena berasal dari vena.

B.     Etiologi

Faktor- faktor yang dapat menyebabkan atonia uteri adalah:

1.      Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar.

2.      Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.

3.      Kehamilan grandemultipara.

4.      Ibu dengan keadaan umum yang jelek, atau menderita penyakit menahun.

5.      Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

6.      Infeksi intra uterin (korioamnionitis)

7.      Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

8.      Partus lama yang mengakibatkan inersi uteri.

9.      Anaastesi umum terutama halotan atau siklopropana.

10.  Kesalahan penatalaksanaan kala III.

11.  Pemisahan placenta incomplete.

12.  Persalinan cepat.

13.  Placenta previa.

14.  Abrupsio placenta.

15.  Kandung kemih penuh.

16.  Faktor lain yang belum diketahui.

 Adapun faktor- faktor pencetus yang bisa meningkatkan resiko perdarahan     post partum adalah sebagai berikut:

a.       Riwayat perdarahan post partum atau retensi placenta.

b.      Paritas tinggi yang menyebabkan terbentuknya eskar pada uterus.

c.       Adanya fibroid.

d.      Anemia maternal.

e.       Ketoasidosis.

C.    Tanda Gejala

1.      Perdarahan pervaginam.

2.      Konsistensi rahim lunak.

3.      Fundus uteri naik ( kalau pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau selaput janin).

4.      Tanda- tanda syok.

D.    Pencegahan

1.       Melakukan secara rutin managemen aktif  kala III pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insiden perdarahan post partum akibat atonia uteri.

2.      Pemberian misoprostol per oral 2- 3 tablet (400- 600µg) segera setelah bayi lahir.

3.      Pemberian oksitosin.

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bonus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.

E.     Diagnosa

Diagnosis di tegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri di diagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

F.     Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll.

G.    Penatalaksanaan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien masih bisa dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan tergantung pada keadaan klinisnya.

1.      Sikap trendelenburg, memasang venous line.

2.       Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

3.      Merangsang kontraksi dengan cara:

a.       Massase fundus uteri dan merangsang puting susu.

b.      Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IM. IV, atau SC.

c.       Memberikan derivat prostaglandin F2α (carboprost tromethamine ) yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardi.

d.      Pemberian misoprostol 800-1000µg per rektal.

e.       Kompresi bimanual eksterna

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua telapak tangan yang melingkupi uterus. Atau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi di teruskan pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau di bawah ke fasilitas kesehatan rujukan.

-          Kompresi bimanual interna

Uterus di tekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Jika perdarahan berkurang tunggu uterus berkontraksi kembali apabila perdarahan tetap terjadi, coba kompresi aorta abdominalis.

-          Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri vemoralis.  

Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

f.        Lanjutkan infuse ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan. Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. (APN 2007).

g.      Pemasangan tampon kondom

Kondom dalam kavum uteri di sambung dengan kateter, di fiksasi dengan karet gelang dan di isi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif . (tindakan memasang tampon kasa utero vaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah kerumah sakit rujukan).

h.      Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk di lakukan tindakan operatif  laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa :

1)      Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika

Identifikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.

Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien

2)      Operasi ransel B lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.

3)      Histerektomi

Histerektomi adalah bedah pengangkatan rahim (uterus) yang sangat umum dilakukan. Ada beberapa tingkatan histerektomi, yaitu:

a)      Histerektomi total: pengangkatan rahim dan serviks, tanpa ovarium dan tuba falopi

b)      Histerektomi subtotal: pengangkatan rahim saja, serviks, ovarium dan tuba falopi tetap dibiarkan.

c)      Histerektomi total dan salpingo-oporektomi bilateral: pengangkatan rahim, serviks, ovarium dan tuba falopi.